Gastroenterología UC

Constipación crónica

Drs. Juan Fco. Miquel & Manuel Álvarez L. DEPARTAMENTO DE GASTROENTEROLOGIA FACULTAD DE MEDICINA Pontificia Universidad Católica de Chile

• ¿Cuál es el tratamiento de una constipación cronica?
• ¿Que alternativas terapéuticas existen en casos severos?
• ¿Puede ser necesaria una cirugía para corregir una constipación grave y refractaria?

¿Cuál es el tratamiento de una constipación cronica?

Si el médico concluye que es funcional inicia (o modifica) una terapia inicial ordenada

Descartada una causa mecánica o secundaria de constipación, se debe ofrecer un período razonable (3 meses es probablemente adecuado) se seguimiento para educación y modificación de hábitos que puedan favorecer un transito intestinal "normal". La gran mayoría responde a estas medidas generales que incluyen:

1. Educación de hábito intestinal.
2. Manejo ambiental.
3. Dieta rica en fibra vegetal (20 a 30gr/día)
4. Ejercicio físico e hidratación
5. Apoyo farmacológico apropiado; laxantes formadores de heces, naturales o sintéticos.

En aquellos casos de constipación persistente el médico podrá sugerir medidas adicionales:

1. Enema evacuante ocasional o supositorios de glicerina.
2. Uso nocturno de laxante osmótico
3. Proquinéticos
4. Puede eventualmente indicarse soluciones de lavado de colon como laxante

ESTUDIO DE PACIENTES CON COSTIPACION CRONICA SEVERA-REFRACTARIA O INTRATABLE

Menos del 1% de todos los pacientes que consultan por esta causa, presenta constipación que no responde a las medidas previas señaladas y ameritan mayor estudio para entender mejor la causa de su constipación grave y así poder optimizar el tratamiento. Si es así, se justifica estudio funcional de colon y del piso pélvico.

Causas:

1. Inercia colónica o tránsito de colon lento
2. Anismo y disfunción de piso pélvico
3. Constipación combinada
4. Sindrome de intestino irritable con constipación predominante (constipación con tránsito normal) (70%)

Estudio de velocidad de tránsito colónico:

Es la evaluación inicial más relevante con implicancias diagnósticas, terapéuticas y pronósticas; evalúa la función motora global de colon.

Utilizamos una técnica radiológica descrita por Arhan y col.. Consiste en ingerir anillos radiopacos, con controles radiológicos. Se evalúa la velocidad de tránsito de colon total, colon derecho, izquierdo y rectosigmoides. La persona debe estar ingiriendo una dieta rica en fibra vegetal, y suspender todo fármaco que altere el tránsito intestinal. El examen es muy simple y proporciona una valiosa información.

Evaluación del ano, recto y del piso pélvico.

Puede dar información muy útil en pacientes con constipación severa y sospecha de disfunción del piso pélvico; esta anomalía se debe generalmente a una disfunción del músculo puborectalis en el proceso de defecación. Es importante tener presente que síntomas son sugerentes de disfunción del piso pélvico (obstrucción de salida): evacuación incompleta objetivable, sensación de recto ocupado y pujo excesivo; necesidad de extracción manual, aplicación de presión en pared vaginal posterior o perineum para evacuar.

Exámen visual

Test de expulsión de balón: test de mucha utilidad inicial, simple y sin costo. Se evalúa si el paciente puede expulsar o no un balón ya sea sentado o en decúbito lateral izquierdo. Falla en la expulsión del balón se asocia a disfunción del piso pélvico, alteración anatómica rectal o anismo.

Manometría anorectal: Evalúa la función motora del ano y recto. Puede contribuir a la evaluación de pacientes con constipación grave. Puede identificar la causa de constipación en algunos casos.

Defecografía: Es un examen radiológico para evaluar el acto de la defecación (con medio de contraste consistente, similar a heces). Es un examen útil, que permite en algunos casos detectar alteraciones anatómicas de la pelvis que causan constipación y pueden ser corregidas por cirugía.

¿QUE OTRAS ALTERNATIVAS TERAPEUTICAS EXISTEN EN ESTOS CASOS SEVEROS?

Dependiendo de la causa de una constipación persistente o refractaria, el medico podra ofrecer una alternativa de tratamiento, que puede ser medica o, en algunos casos muy seleccionados, quirurgica. Por ello en estos casos puede ser necesario un apoyo multidisciplinario, que incluyen en nuestra institucion medicos gastroenterolgos, cirujanos coloproctologos, enfermera, psiquiatra, sicologo, nutricionista y kinesiologo.

• Ambiente y educación intestinal.
• Nutricion adecuada
• Apoyo psicológico/psiquiátrico, terapia de relajación.
• Uso de laxantes adecuados.
• Biofeedback es un tratamiento de re-entrenamiento de la musculatura rectal y abdominal para intentar mejorar la defecación; es un tipo de kinesoterapia especial guiada por un médico, enfermera o kinesiologo especialmente entrenado en este tratamiento.

¿PUEDE SER NECESARIA UNA CIRUGÍA PARA CORREGIR UNA CONSTIPACIÓN GRAVE Y REFRACTARIA?

La cirugía puede constituir una alternativa terapéutica en un grupo altamente seleccionado de pacientes. Muy pocos pacientes llegan e esta etapa de tratamiento, dado que la gran mayoría mejora con un buen tratamiento médico. Las indicaciones más aceptadas de cirugía en pacientes con constipación crónica severa son las siguientes:

Enfermedad de Hirschprung, es una enfermedad hereditaria poco frecuente.
Inercia colónica refractaria a terapia médica (2-3 meses): En pacientes seleccionados con constipación crónica e inercia colónica documentada seriamente y en forma reiterada en el tiempo, con síntomas incapacitantes que no responden a tratamiento médico, pueden corregir satisfactoriamente este síntoma sacando el colon (colectomía subtotal con anastomosis ileorectal). Esta operación puede ser realizada hoy dia con tecnica laparoscopica, lo que es mejor tolerado y tiene menos probabilidades de complicaciones. En todo caso, es muy importante que previo a realizar cirugía el médico debe documentar que la alteración funcional está limitada sólo al colon y que no existe disfunción del piso pélvico o del intestino delgado concomitante.

Otras indicaciones de cirugía: Especialmente en mujeres pueden existir alteraciones anatomicas del piso de la pelvis, que pueden documentarse por una defecografia, y que pueden ser la causa de constipación (rectocele, intususcepción rectal y prolapso rectal). Estas alteraciones son susceptibles de ser corregidas por una cirugía. Sin embargo estas operaciones deben ser muy bien meditadas, y realizadas por un medico cirujano coloproctologo especializado en este tipo de cirugías complejas. Muchas veces se requiere la participación de un ginecologo con experiencia en enfermedades de la pelvis en mujeres.